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I. रोगी का विवरण

क्या आप रोगी हैं?

हाँ नहीं, कोई और रोगी है

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प्रथम नाम

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अंतिम नाम

Last name must not exceed 50 characters length

आद्याक्षर?

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जन्म तिथि/ आयु

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लिंग

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वजन

kg

पता0/150

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पिन कोड

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ज़िला

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राज्य

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देश

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II. दुष्प्रभाव का विवरण

आरंभ होने की तिथि

Please select started date

आरंभ होने का स्थान

दुष्प्रभाव की व्याख्या करें0/5000

Please describe the details of side effect, must not exceed 5000 characters length

उपकरण प्रचालक

क्या उपकरण स्थानीय आपूर्तिकर्ता को लौटाया गया

अन्य प्रासंगिक जानकारी0/2500

Other relevant information must not exceed 2500 characters length

III. चिकित्सीय उपकरण का विवरण

उपकरण का नाम

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प्रतिमान सं.

Please enter model no., must not exceed 50 characters length

क्रमिक सं.

Please enter serial no., must not exceed 50 characters length

बैच अथवा लॉट सं.

Please enter batch/ lot no., must not exceed 50 characters length

सॉफ्टवेयर संस्करण

Please enter software version, must not exceed 50 characters length

निर्माण की तिथि

Please select manufacture date

लगाने की तिथि

Please select installation date

निष्क्रिय होने की तिथि

Please select expiry date

समाविष्ट की तिथि

Please select implantation date

उपकरण निर्माता का नाम

Please eneter device manufacturer name, must not exceed 60 characters length

स्थानीय आपूर्तिकर्ता का नाम

Please eneter local supplier name, must not exceed 60 characters length

IV. प्रासंगिक दस्तावेज़(दस्तावेजों) को अपलोड करें

दस्तावेज़ का शीर्षक

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दस्तावेज़ अपलोड करें

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